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Cirugía Combinada (glaucoma + catarata)
 
 
 
La presencia de catarata y glaucoma en un paciente obliga al oftalmólogo a tomar decisiones quirúrgicas apropiadas tanto relacionadas con el manejo de la cirugía de catarata como con el análisis del tipo de glaucoma presente.

Al momento de elegir la mejor indicación de cirugía combinada hay que tener en cuenta varios factores.
Si el glaucoma es avanzado y la catarata no es completa se puede efectuar primero la cirugía del glaucoma trabeculectomía en cuadrante superior y luego, en un segundo tiempo, la cirugía de catarata por facoemulsificación en zona temporal por córnea clara.

"La posibilidad de realizar la facoemulsificación por córnea clara presentó mayores ventajas en las cirugías combinadas de catarata y glaucoma por la preservación de la conjuntiva superior para el caso del glaucoma".

Este enfoque permite al tratamiento postoperatorio de la trabeculectomía hasta su estabilización para luego efectuar la facoemulsificación temporal por córnea clara con LIO plegable, asegurando así el control del glaucoma a largo plazo, con rápida recuperación visual.

Si el glaucoma no es avanzado, con presiones oculares controlables con medicaciones o con máxima medicación tolerada, según los casos, se aconseja efectuar la facoemulsificación por vía temporal superior y la trabeculectomía por vía separada en zona nasal superior. Esto permite el tratamiento de la ampolla sin tener que actuar en la zona de la incisión de catarata.

Las cirugías realizadas por la misma vía fueron descritas en la década del 90 combinadas con extracapsular y trabeculectomía en la misma incisión con buenos resultados pero con el inconveniente de una larga recuperación visual por las complicaciones posibles de la trabeculectomía, además del astigmatismo inducido que demoraba en aproximadamente un mes la recuperación definitiva.

Con el advenimiento de la facoemulsificación se presentó la posibilidad de realizar –por la misma vía tunelizada de la faco con el empleo de punch (ya sea de Dodick-Luntz o de Crosafon de Laage)– la trabeculectomía con iridectomía basal incluída.

Esta técnica faco-trabeculectomía (faco-trab) o faco-punch-trabeculectomía (faco-punch) tiene las mismas complicaciones, pero en menor grado, que la trabeculectomía y los resultados de disminución de la PIO son similares aunque tienen diferentes tipos de postoperatorio –en caso que fueran necesarios– para controlar la PIO.

Esta es la diferencia con la trabeculectomía aislada, que permite todos los manejos de la ampolla para lograr la PIO deseada a largo plazo.

La faco-trab por la misma vía puede realizarse también con el empleo de antimetabolitos MMC o FU a dosis bajas. En estas indicaciones es conveniente efectuar el flap conjuntival con base en el limbo, a diferencia de la técnica sin MMC –que se acostumbra hacer con flap en el fornix– permitiendo así una mejor visualización del limbo durante la cirugía.

Las operaciones combinadas más recomendadas hoy día son la viscocanalostomía y las esclerectomías profundas no penetrantes realizadas en zona superior, con facoemulsificación por vía temporal córnea clara5. faco esclerectomías profundas no penetrantes. Los resultados, en cuanto a la disminución de la PIO, son similares a la faco trabeculectomía, pero con menores complicaciones y rápida recuperación visual. La ausencia o presencia de mínima ampolla plana evita los trastornos subjetivos del paciente.

Es decir que existen actualmente las siguientes posibilidades de cirugías combinadas:

Trabeculectomía inicial superior y en segundo tiempo facoemulsificación por córnea clara.
Cirugía extracapsular de catarata + trabeculectomía misma incisión.
Facoemulsificación + trabeculectomía por la misma vía o vías separadas.
Esclerectomías profundas no penentrantes o viscocanalostomía + facoemulsificación temporal por córnea clara.

Dependiendo del tipo de glaucoma que tenga el paciente acompañando a su catarata podrá efectuarse: facoemulsificación, que regula en pacientes hipertensos algunos mmHg y puede complementarse en el postoperatorio con medicaciones; glaucomas moderados o avanzados, cirugía extracapsular con trabeculectomía en la misma incisión, con el inconveniente del tiempo de recuperación prolongado; glaucomas iniciales o medianos faco-trab (faco-punch) misma vía, o faco trabeculectomia aislada realizada en el cuadrante superonasal y facoemulsificación realizada en el cuadrante súperotemporal.

Glaucomas controlados con máxima medicación o avanzadas esclerectomías profundas no penetrantes superiores, con o sin implante, en la zona de esclerectomía profunda (implantes de Koslof, Mermoud, Sourdille SK Gel), o viscocanalostomía superior con colocación de sustancia viscoelástica en el canal de Schlemm.

Estas dos operaciones se pueden realizar acompañadas de faco lateral temporal en córnea clara.

La única controversia posible a las técnicas actuales de recuperación visual rápida, necesaria en muchos casos en pacientes jóvenes con glaucomas no avanzados, es que la PIO permanezca en los niveles requeridos para cada paciente y no siga evolucionado su glaucoma por falta de su regulación obtenida inicialmente.

Todas estas posibilidades deben ser indicadas con estudios previos relacionados con tipo de glaucoma existente y con el análisis del tipo de catarata presente. Según el caso, corresponderá elegir una u otra de estas técnicas combinadas para beneficio del paciente. Lo que se busca es la máxima recuperación visual con el mejor control de su glaucoma.

No se debe perder de vista el objetivo de preservar la visión y el campo visual y se deberá continuar controlando al paciente y la posible evolución del glaucoma, ya que muchas veces se considera que con esta intervención se resuelven las dos patologías.
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
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